Entre el derecho y el encierro: un diálogo con Alicia Stolkiner sobre la salud mental argentina

Durante décadas, el abordaje de la salud mental en la Argentina estuvo atravesado por prácticas de encierro que, en muchos casos, se extendían sin control judicial ni consentimiento de las personas internadas. Las internaciones prolongadas y la falta de justificación clínica clara, junto con episodios de violencia y trato degradante en instituciones cerradas, formaron parte de un modelo que fue ampliamente cuestionado con el paso del tiempo.

En ese contexto, la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 en 2010 marcó un cambio de paradigma. La norma propuso una mirada integral del padecimiento psíquico, entendiendo que la salud mental no puede reducirse a lo biológico, sino que está atravesada también por determinantes sociales, culturales y económicos.

La ley establece como prioridad la atención en hospitales generales y promueve el cierre progresivo de los manicomios, en favor de dispositivos comunitarios de atención. Asimismo, impulsa un abordaje interdisciplinario en el que intervienen psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y terapistas ocupacionales, entre otros profesionales, desplazando la centralidad exclusiva del psiquiatra en los tratamientos.

A más de diez años de su implementación, la Ley 26.657 continúa siendo objeto de debate entre profesionales de la salud, organismos estatales y organizaciones de la sociedad civil. En los últimos meses, esas discusiones se reactivaron en un contexto político marcado por el ajuste en distintas áreas del Estado. En ese escenario, el gobierno de Javier Milei envió al Congreso una propuesta de modificación de la ley que implicaría un retroceso en los principios de desinstitucionalización y ampliación de derechos que establece la normativa vigente.

Para profundizar en los ejes de esta reforma y sus posibles implicancias, El Grito del Sur dialogó con la licenciada en Psicología por la Universidad Nacional de Córdoba y diplomada en Salud Pública por la Universidad de Buenos Aires, Alicia Stolkiner.

¿Cuál es el cambio en el espíritu de la ley Nacional de Salud Mental (LNSM) que plantea esta nueva reforma impulsada por Javier Milei?

El cambio de espíritu está disimulado en el proyecto porque, a diferencia de cuando nacieron los manicomios, este Estado no está dispuesto a sostener grandes instituciones con gente internada durante 40 años. No hay inversión para eso. No es el mismo Estado que hizo la colonia Cabred (NdeR: Hospital Interzonal Especializado Neuropsiquiátrico Colonia “Dr. Domingo Cabred”), que llegó a tener 5000 internados. No porque la Colonia Cabred fuera una buena institución: era un manicomio, me refiero a que era un Estado destinado a invertir para poner orden. A los ciudadanos que privaba del derecho de ciudadanía, se los colocaba entonces en el lugar que les “correspondía”: es decir en el manicomio, en el orfanato, en cada caso.

¿Qué modelo pensás que quiere traer la modificación de la ley?

El modelo que se quiere traer no es igual al modelo por el cual nacieron los manicomios. Es un modelo que va a permitir internaciones y centros de salud en el nivel privado a valores altos para un sector. Se van a desarrollar clínicas y sanatorios privados, que ya los hay y parecen hoteles cinco estrellas: van a vender un paquete cuya primera prestación es la internación para salir de la crisis, después del hospital de día, después los talleres y la atención ambulatoria. 

Además, la modificación de la ley propone sacar el concepto de sufrimiento psíquico o sufrimiento mental y volver a la categoría psiquiátrica o la terminología del CIE-10 -la categorización internacional de enfermedades-, que están todas en cuestión. Pero el problema no es ese, el problema es que el diagnóstico psiquiátrico es una parte del diagnóstico. Es la parte psiquiátrica que sirve para decidir una parte del tratamiento. Aparte hay que analizar otros factores, como por ejemplo la red social de esas personas para pensar qué estrategia se plantea.

En ese sentido, ¿qué rol tiene la familia?

Esta ley plantea que para el alta tiene que estar la familia esperando y se tiene que hacer cargo. Estaba leyendo en un artículo que uno de los mayores causales de suicidio en jóvenes es cuando hay abuso intrafamiliar no denunciado. Entonces, sin ningún tipo de análisis o diagnóstico vas a colocar en manos de una familia la responsabilidad de una persona, una familia dentro de la cual puede estar sucediendo un delito como un abuso. Por otro lado, ¿qué vas a hacer con alguien que no tenga familia? Queda totalmente expuesto. 

Un tema muy polémico es qué podría suceder con las internaciones involuntarias. ¿Cómo lo evalúas?

Sobre la internación involuntaria se han hartado de mentir en los medios diciendo que la ley prohíbe internar, cosas que es falso, ya que ahí hay una regulación de la internación involuntaria. El problema es que no se implementó y la no implementación tuvo que ver con dos causales: uno, la resistencia de buena parte del sector mismo de aplicación de la misma, otro que a veces para una internación involuntaria se necesita un soporte que no tienen por qué dar los profesionales de la salud que es un soporte de cuidado de seguridad. Eso estaba previsto en la LNSM cuando trabajaba la Comisión Interministerial de Salud Mental. Se preveía el entrenamiento de fuerzas especiales para intervenir en situaciones de crisis en la vía pública o en situaciones de internación involuntaria con crisis aguda sin violencia. Y aunque no lo creas, hay algunos grupos entrenados que actúan bien, pero eso es cuando cuando se pone en funcionamiento una maquinaria que en general resulta muy cara.

Según la ley, el presupuesto para salud mental debería representar el 10% del total de Salud, tanto en Nación como en las provincias. Pero un informe de la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ) reveló que en la última década esa cifra nunca superó el 2,7% y, en la mayoría de los años, ni siquiera llegó al 2% ¿Por qué no se logró aún bajo gobiernos progresistas?

Yo no puedo dar cuenta de cómo se toman todas las decisiones de salud, pero te voy a recordar que la ley Nacional de Salud Mental es una ley en la cual, en su momento, participó mucho más la Secretaría de Derechos Humanos y actores externos a la ley, como organismos de derechos humanos, que el Ministerio de Salud, porque el Ministerio de Salud tiene que lidiar con las internas corporativas, las clínicas, los sanatorios.

Yo leí todo el debate en Cámara de Senadores de la ley Nacional de Salud Mental y es un debate donde ves aparecer a todos los actores. O sea, ves aparecer también a los que tenían ese negocio impresionante que eran las comunidades terapéuticas, donde a vos te alquilaban una quinta devaluada, contratabas un psicólogo que vaya tres veces por semana, un médico -con suerte- y ya está. Era un sistema por el cual el que estaba hace mucho tiempo, cuidaba al anterior, todos eran parte de la terapia, se encargaban de limpiar los baños, hacer la comida, tender las camas, salir a pedir plata, todo era parte de la terapia. Se aprovechaban de eso. Eso fue antes de la LNSM, pero aún después siguió la batalla de la regulación.

La ley actual regula que las internaciones sean breves. ¿Creés que eso puede cambiar si se aprueba la modificación generando internaciones más extensas?

La ley no establece un tiempo de internación, pero dificulta la externación. Este gobierno, que está recortando todo lo que tiene que ver con salud mental y discapacidad, no quiere gastar 3000 o 4000 dólares por mes en mantener una persona encerrada en una institución psiquiátrica. El manicomio es caro. Yo saqué la cuenta de la internación en la Ciudad de Buenos Aires y en el Hospital Interdisciplinario José Tiburcio Borda salía mensualmente 2.000 dólares por persona. Es un montón de plata. Las empresas de medicina prepaga tampoco quieren cubrir internaciones de semejante calibre, lo que quieren es un programa integrado de atención que les garantice ganancia.

Las corporaciones psiquiátricas han peleado arduamente contra la LNSM, aún dentro de los mismos partidos que apoyaban al Gobierno. Yo he escuchado debates de gente que estaba en contra y particularmente que estaba en contra porque la ley no se terminaba de ejecutar.

Y entonces, ¿por qué pensás que se plantea ahora la modificación de la ley si vos misma estás diciendo que en verdad no reduce costos y el eslogan del Gobierno es “no hay plata”?

Porque tienen que figurar un poco y mostrar alguna iniciativa que parezca que tiene que ver con el cuidado de la gente. Y entonces tienen grupos sociales, familiares, que están bien representados en los medios por personas que en general son los familiares de las personas con consumos problemáticos y que se quejan de la falta de acceso a la atención y que en realidad tienen razón en algunos puntos: sobre todo en el déficit en la respuesta que han tenido a necesidades importantes que tienen con sus familiares. Pero ese déficit de respuesta no es por la falta de esta ley; más aún, tenemos otra Ley de Atención Integral de los Consumos Problemáticos (Ley 26.934) que está sin reglamentar. Lo que pasa es que también hay un interés, a mi gusto, de separar la parte de consumos problemáticos y dejarla en una especie de gris para que vuelva a la penalización del consumo.

¿Qué cambios genera la decisión de que se le dé mayor poder al psiquiatra que al equipo multidisciplinario?

Lo que la ley actual dice es que la internación involuntaria la decide el equipo interdisciplinario formado, por lo menos, por un psiquiatra y un psicólogo. Ahora, con la modificación de la ley, la internación involuntaria la puede hacer solo un psiquiatra, esto suma un problema que es la presión corporativa. Yo no tengo ningún problema con los psiquiatras, a los cuales necesitamos y tenemos pocos. Pero a veces se confunden, se habla de los psiquiatras pero no son los psiquiatras, son las corporaciones con intereses y también algunos psiquiatras -a los cuales yo llamo “psiquiatrones”- que quieren seguir manteniendo un poder que han tenido sobre las vidas de las personas y sobre el resto de los equipos. Ese poder viene de la mano de la más histórica tradición de cuando el médico era el superior, cuando los hospitales se organizaban casi te diría con una lógica militar y había escalafones. 

Para finalizar, ¿qué consecuencias pensás que puede tener la reforma de la ley en la vida de las personas con padecimientos de salud mental?

Depende de qué problema sea y del nivel socioeconómico que tenga el paciente. Si tiene acceso a servicios caros calculo que el que lo puede pagar manda a su hijo a las Bahamas, a un lugar de tratamiento en la playa para hacer no sé qué cosa. Ahora, este nuevo proyecto modifica la composición del órgano de revisión. Le da mucho más espacio al Ministerio de Salud, es decir que le da el principal lugar en la auditoría a los miembros de la entidad que tenés que auditar. Saca a los organismos de derechos humanos y pone organismos de salud mental, con lo cual entran las corporaciones psiquiátricas, por ejemplo. 

Si realmente quisieran hacer lo que se necesita no estarían desmontando y destruyendo el Bonaparte, (NdR: Hospital Nacional en Red «Licenciada Laura Bonaparte», único hospital nacional de salud mental en el AMBA), que era un lugar de atención especializado y complejo ligado a la comunidad, con pocos días de internación y mucha atención ambulatoria de problemáticas de salud mental, con eje central en el consumo. El Bonaparte no era un manicomio, pero lo están transformando en eso. Lo que eran habitaciones para dos las están destruyendo para hacer de nuevo salas para 20 personas o 30 personas. Es ridículo.