Planos de saúde buscam capacitar gestores diante da nova fiscalização da ANS após 326 mil reclamações em um ano

Com regras que ampliam o uso de indicadores, modificam a aplicação de multas e exigem maior capacidade de resposta das operadoras, IBDSS promove curso para preparar gestores e profissionais para o novo cenário regulatório.

Mais de 326 mil reclamações de consumidores em um único ano, um mercado com mais de 53 milhões de vínculos de beneficiários de assistência médica e um novo sistema de fiscalização que pode tornar mais severas as consequências financeiras e administrativas das irregularidades. Esse é o cenário enfrentado pelas operadoras de planos de saúde desde que entraram em vigor, em 1º de maio de 2026, as novas regras de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para contribuir com a preparação das operadoras diante dessas mudanças, o Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar (IBDSS) promoverá, em novembro, um curso voltado à compreensão das novas exigências regulatórias e à identificação de medidas para prevenir infrações, reduzir riscos jurídicos e financeiros e aprimorar os mecanismos internos de controle. A capacitação abordará desde as alterações nos processos de fiscalização e aplicação de penalidades até a utilização de indicadores, a atuação das Ouvidorias e a necessidade de documentar as providências adotadas pelas empresas.

Com o tema O Novo Modelo de Fiscalização da ANS — Processo Administrativo Sancionador, Ações de Fiscalização Planejada e Regulação Orientada por Dados, o curso será realizado online, nos dias 3, 5, 10 e 12 de novembro, reunindo especialistas em direito e regulação da saúde suplementar. A iniciativa busca oferecer a dirigentes, gestores, advogados e profissionais de compliance instrumentos para compreender o novo ambiente regulatório e avaliar a capacidade de suas organizações de atender às exigências da agência.

De acordo com o presidente do IBDSS, José Luiz Toro da Silva “estamos diante de uma mudança importante na forma de fiscalização da saúde suplementar. As operadoras precisam compreender que não basta mais responder às demandas da ANS ou solucionar reclamações isoladamente. É fundamental desenvolver mecanismos de prevenção, acompanhar indicadores, identificar falhas recorrentes e demonstrar, com informações consistentes, que as providências adotadas estão produzindo resultados. O objetivo do curso é justamente contribuir para que dirigentes e profissionais compreendam as novas regras e estejam preparados para enfrentar os desafios jurídicos, operacionais e financeiros desse modelo.”

Os números ajudam a dimensionar o desafio. Em 2025, a ANS registrou 326.592 reclamações de beneficiários, segundo dados de seu relatório anual de gestão. O total representa uma redução de 13,5% em relação às 377.467 demandas contabilizadas em 2024, mas evidencia a dimensão dos conflitos que precisam ser administrados pelas operadoras.

Ao mesmo tempo, o mercado continua expressivo. Em agosto de 2026, havia 53,16 milhões de vínculos em planos de assistência médica e 37,31 milhões em planos exclusivamente odontológicos, conforme levantamento da agência. Os números representam vínculos contratuais e não necessariamente pessoas distintas, uma vez que um mesmo consumidor pode possuir mais de um plano.

A combinação entre a dimensão do setor, o volume de reclamações e as novas exigências regulatórias coloca a capacidade de prevenção e solução de problemas no centro da gestão das operadoras.

Multas podem crescer e ampliar exposição financeira das empresas

Um dos pontos de maior impacto do novo modelo é a revisão das penalidades administrativas. As Resoluções Normativas nº 656, 657, 658 e 659, editadas em 2025, introduziram mudanças nos procedimentos de fiscalização, no processo administrativo sancionador e nos critérios utilizados para calcular multas.

A regulamentação prevê uma transição até 2028, com aplicação escalonada dos novos valores-base. Segundo o programa de capacitação do IBDSS, em determinadas hipóteses, a elevação poderá chegar a 170% ao final do período.

– O aumento não é uniforme nem automático. O valor efetivamente aplicado dependerá do tipo de infração, da classificação da operadora, das circunstâncias consideradas no processo e das regras de dosimetria, explica o advogado José Luiz Toro da Silva

A revisão das penalidades também introduz novos enquadramentos relacionados à prestação de informações, ao cumprimento de determinações da ANS e à participação das operadoras nas ações de fiscalização.

Para as empresas, isso amplia a importância de prevenir falhas, manter controles internos eficientes e documentar as medidas adotadas para corrigir irregularidades.

O presidente do IBDSS destaca que o impacto potencial vai além do pagamento de multas. O sistema regulatório também contempla, nas hipóteses legalmente previstas, medidas que podem atingir administradores, incluindo suspensão e inabilitação. “Essas consequências dependem de procedimentos específicos e não decorrem automaticamente de qualquer descumprimento. Ainda assim, reforçam a necessidade de envolvimento da alta administração na gestão dos riscos regulatórios.

ANS passa a observar padrões de comportamento das operadoras

De acordo com José Luiz Toro da Silva, a mudança mais significativa talvez esteja na forma de identificar os problemas. A nova fiscalização incorpora de maneira mais estruturada a chamada regulação responsiva, abordagem que combina instrumentos de orientação, correção e sanção conforme a gravidade das situações identificadas e a resposta das empresas.

O modelo utiliza informações sobre reclamações, desempenho e funcionamento das operadoras para orientar a atuação da agência.

Entre os instrumentos relevantes está o Índice Geral de Reclamações (IGR), indicador que relaciona a quantidade de queixas registradas à base de beneficiários das empresas.

– Em vez de considerar apenas uma ocorrência isolada, a fiscalização pode examinar a repetição de falhas, a evolução dos indicadores e a capacidade da operadora de corrigir problemas persistentes. A Resolução Normativa nº 658/2025 disciplina as Ações de Fiscalização Planejada, que permitem diferentes formas de acompanhamento e intervenção regulatória, conforme o enquadramento e a situação da empresa.

A consequência prática é que a fiscalização passa a exigir maior articulação entre áreas que, tradicionalmente, nem sempre atuam de forma integrada: atendimento, Ouvidoria, jurídico, compliance, tecnologia da informação e direção executiva.

“Agora, não basta conhecer a norma ou responder a uma reclamação. Torna-se fundamental identificar suas causas, acompanhar os resultados das providências adotadas e manter evidências de que os problemas estão sendo enfrentados”.

Reclamações continuam no centro do sistema, mas análise muda

A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), instrumento utilizado pela ANS para estimular a solução de conflitos entre beneficiários e operadoras, também passou por mudanças.

A agência informa que aproximadamente oito em cada dez demandas encaminhadas por esse mecanismo são resolvidas na etapa de intermediação.

Pelas novas regras, a análise individualizada de determinadas reclamações não solucionadas passa a ocorrer por amostragem, conforme critérios estabelecidos pela fiscalização. Isso não significa que as reclamações deixem de ser registradas ou que as operadoras estejam dispensadas de atender aos consumidores.

A mudança está na forma de selecionar e examinar parte das demandas, ao mesmo tempo que os dados produzidos pelo sistema continuam relevantes para o acompanhamento do desempenho das empresas. Essa lógica amplia a importância de identificar problemas recorrentes e de desenvolver mecanismos internos capazes de evitar sua repetição.

– Uma reclamação solucionada individualmente pode revelar, por exemplo, uma falha de procedimento que afeta outros beneficiários. O desafio da gestão passa a incluir a identificação dessas causas e a adoção de medidas que ultrapassem a solução de cada caso.

Ouvidorias e qualidade dos dados tornam-se pontos críticos

Outro aspecto importante da reformulação é a crescente atenção à capacidade das operadoras de demonstrar resultados. As Ouvidorias assumem papel estratégico nesse processo, especialmente na avaliação das respostas oferecidas aos beneficiários, na identificação de falhas recorrentes e na recomendação de melhorias.

A Resolução Normativa nº 623/2024, relacionada ao atendimento dos consumidores, integra esse ambiente de maior exigência sobre os procedimentos de relacionamento com os usuários. O novo cenário também amplia a relevância da qualidade das informações utilizadas pelas empresas.

– Registros inconsistentes, indicadores incompletos ou ausência de documentação sobre medidas corretivas podem dificultar a demonstração de conformidade durante uma fiscalização.

Assim, a organização dos dados deixa de ser apenas uma atividade administrativa e passa a integrar a estratégia de prevenção de riscos.

Para os gestores, uma questão torna-se central: como demonstrar, de maneira objetiva e verificável, que a operadora identificou um problema, adotou providências adequadas e acompanhou os resultados?

A resposta envolve mecanismos de autoavaliação, definição de indicadores, integração entre departamentos e aperfeiçoamento dos processos de atendimento e controle.

Mudanças exigem preparação jurídica e operacional

A entrada em vigor das novas regras também cria desafios para as equipes responsáveis pela defesa administrativa das operadoras.

Além das alterações no processo sancionador, passam a exigir atenção os critérios de dosimetria das multas, as possibilidades de reparação de irregularidades, as determinações decorrentes das ações planejadas e os procedimentos de contestação das decisões da agência.

Questões como aplicação das normas no tempo, proporcionalidade das sanções, eventual sobreposição de penalidades e utilização de ferramentas tecnológicas na análise das informações também integram o debate.

– A adaptação ao novo modelo, portanto, não se limita à atualização de procedimentos jurídicos. Ela envolve a capacidade de antecipar riscos, compreender indicadores, revisar fluxos de atendimento e construir mecanismos de governança compatíveis com as exigências regulatórias.

Capacitação terá especialistas em direito e regulação da saúde

O curso promovido pelo IBDSS terá oito horas de duração, distribuídas em quatro encontros ao vivo, com aulas expositivas, discussão de casos hipotéticos, exercícios práticos e espaço para perguntas.

A programação abordará a arquitetura normativa do novo modelo, o funcionamento da NIP, a dosimetria das multas, as Ações de Fiscalização Planejada, a atuação das Ouvidorias e as estratégias de defesa administrativa e judicial.

O corpo docente será formado por José Luiz Toro da Silva, advogado, professor, presidente do IBDSS e consultor jurídico da UNIDAS, com mais de 30 anos de atuação no setor; Rafael Dias da Cunha, advogado e professor com formação em direito da regulação, saúde e proteção de dados; e Émerson Moisés Dantas de Medeiros, advogado com experiência nas áreas consultiva e contenciosa da saúde suplementar.

Os participantes receberão material digital atualizado, checklist de prontidão para as operadoras e certificado de participação.

Serviço

Curso: O Novo Modelo de Fiscalização da ANS

Realização: Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar (IBDSS)

Datas: 3, 5, 10 e 12 de novembro de 2026

Horário: das 19h às 21h

Formato: online, ao vivo, com oito horas de duração

Investimento: R$ 700,00

Inscrições: [email protected] | (11) 3101–3095

Informações: WhatsApp (11) 2181–5700

FONTE: Cleinaldo Simões Assessoria de Comunicação

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