Cuando se cobra por lo que no se da: urge investigar la facturación de terapias escolares

Por Dr. Edgar León

Todo estudiante con impedimentos en Puerto Rico tiene derecho a recibir los servicios que su Programa Educativo Individualizado (PEI) establece. La Ley 51–1996 dispone que los servicios relacionados, como las terapias, deben estar recomendados en el programa individualizado de servicios. Cuando un PEI ordena terapia individual, esa orden es un compromiso legal del Estado con un niño y su familia. No es una sugerencia. pr

Por eso nos preocupa una práctica que las autoridades deben examinar de forma urgente: documentar como sesiones individuales lo que en realidad fueron sesiones grupales. No se trata de un tecnicismo administrativo. Si el registro dice que un estudiante recibió treinta minutos de atención personalizada, pero compartió esos minutos con varios compañeros, el expediente no refleja la realidad. Si además ese registro sirve para cobrar, la discrepancia se convierte en un problema de fraude. Si el maestro firma algo fraudulento se convierte en colaborador del fraude.

Lo que dice la experiencia federal

Esto no es una teoría. La Oficina del Inspector General de HHS ha auditado durante años los servicios escolares financiados por Medicaid. Ha encontrado reclamaciones sin documentación de que se prestaron los servicios del PEI, y ha recomendado que se reembolsen los pagos indebidos. La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición recuerda a sus miembros que los códigos de facturación deben reflejar con exactitud los servicios prestados. hhsasha

Otros estados han sido más claros. Medicaid de Idaho advirtió que facturar servicios grupales bajo códigos generales para evadir los controles del sistema constituye fraude y puede conllevar recobro de lo pagado. En Florida, el Procurador General acusó a los dueños de un centro porque sus facturas reflejaban terapia individual que los niños rara vez recibían. El propio funcionario describió ese esquema como un abuso contra niños con discapacidades. aapclocal10

El daño real recae sobre el niño

La terapia funciona por dosis. Una sesión grupal divide el tiempo y la atención del profesional. Si el expediente dice lo contrario, el Comité de Programación y Ubicación (COMPU) toma decisiones con datos falsos: sobre las metas, los avances y la necesidad de más o menos servicios. Un niño que no progresa puede ser juzgado con un historial que no corresponde a lo que recibió. Un niño que sí necesitaba atención individual queda sin ella, y nadie lo sabe.

Hay una dimensión adicional que merece atención. Cuando los estudiantes son sacados del salón para recibir terapias que luego no se prestan como se documentan, pierden tiempo de instrucción a cambio de un servicio que no existió en la forma registrada. El perjuicio es doble: pierden clase y pierden terapia.

La modalidad, además, es un tema central en nuestro sistema. Un informe reciente señala que el Remedio Provisional ofrece más terapias individuales que la Secretaría Asociada de Educación Especial, bajo la cual suelen brindarse terapias grupales. Si la diferencia entre individual y grupal importa tanto para el sistema, no puede importar menos a la hora de documentarla. elnuevodia

Privacidad y confianza

Los padres consienten que se brinde y, en su caso, se facture un servicio determinado. Un registro inexacto vicia ese consentimiento. Además, las sesiones grupales exponen a varios menores a un mismo espacio terapéutico, lo cual plantea riesgos de confidencialidad bajo FERPA y, cuando se factura a Medicaid y se mantienen expedientes electrónicos, bajo HIPAA.

Lo que corresponde hacer

No se trata de acusar a una profesión que, en su gran mayoría, trabaja con dedicación y con recursos escasos. Los terapistas atienden más estudiantes de los que el sistema les permite, y muchas veces la sesión grupal responde a esa realidad, no a mala fe. Precisamente por eso las autoridades deben actuar con datos, no con rumores.

Propongo cuatro pasos concretos:

1. Auditorías urgentes por muestreo por el gobierno federal que comparen los registros individuales de terapia con el itinerario real de los terapistas y con las reclamaciones facturadas.
2. Guías claras del Departamento de Educación y de Medicaid Federal sobre cómo documentar y facturar sesiones grupales, de modo que cumplir con la ley no sea una trampa.
3. Un canal confidencial para que estudiantes, padres, tutores, maestros y terapistas reporten discrepancias sin temor a represalias.
4. Referido a las autoridades competentes, incluida la Unidad de Control de Fraude a Medicaid, cuando una auditoría revele un patrón y no un error aislado.

Los recursos públicos para la educación especial EN PUERTO RICO Y USA son limitados. Cada dólar cobrado por un servicio que no se dio como se registró es un dólar que no llega a un niño que sí lo necesita. Investigar no es perseguir. Es proteger a los estudiantes, a los terapistas honestos y al erario.

Estatal: Unidad de Control de Fraude al Medicaid de Puerto Rico (PR-MFCU), Departamento de Justicia

• Teléfono: 787–721–2900, ext. 1560/1561 pr
• Correo electrónico: [email protected] pr
• Querella en línea: el formulario permite presentarla de forma anónima. Está en justicia.pr.gov/?p=8442. pr

La unidad recibe querellas sobre fraude al Programa Medicaid, también conocido como Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Vital). pr

Federal: Línea directa del Inspector General de HHS (HHS-OIG)

• Teléfono: 1–800-HHS-TIPS (1–800–447–8477), de 8:00 a.m. a 5:30 p.m., hora del Este, de lunes a viernes hhs
• TTY: 1–800–377–4950 hhs
• En línea: oig.hhs.gov/fraud/report-fraud
• Correo postal: HHS OIG, ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS, P.O. Box 23489, Washington, DC 20026. Si envías documentos, no mandes originales, porque no se devuelven. hhshhs
• Se puede reportar de forma anónima, aunque dejar un medio de contacto ayuda a que den seguimiento.

Recomendaciones antes de presentar la querella

• Las unidades de fraude investigan fraude a Medicaid (facturación). Si el problema es incumplimiento del PEI sin facturación a Medicaid, esa vía correspondería más bien al Departamento de Educación, la Secretaría Asociada de Educación Especial o una querella administrativa bajo IDEA. Si tienes dudas, puedes llamar primero a la PR-MFCU y preguntar cuál es la vía adecuada.
• Lleva fechas, nombres de la persona o corporación que factura, y el tipo de evidencia disponible (itinerarios, registros de asistencia, hojas de servicio, facturas). Describe hechos concretos y evita calificar la conducta como delito.